阿根廷核事故：40年前遭受致命辐射者的悲剧

1983年9月23日，在阿根廷Constituyentes核能中心，奥斯瓦尔多·罗古里奇（Osvaldo Rogulich）正在操作核反应堆的核心，程序出现故障，导致他暴露于伽马射线和中子辐射中。两天后去世。这是阿根廷也是拉丁美洲第一次发生核事故，也是唯一的一次。

事故发生前，罗古里奇在Constituyentes核能中心工作了14年。当天下午4点10分，他穿戴手套，靠近储存RA-2（阿根廷2号反应堆）核心的容器，以修改其结构。这是例行程序，他已经做了数百次。但在这一次，一切都出了问题。持续了毫秒的闪光足以令他明白死亡来临。辐射的影响是致命的：他只活了两天。9月25日下午4点14分，他的生命熄灭了，年仅49岁。他成为阿根廷和拉丁美洲唯一一名核事故受害者。

当时，阿根廷正处于军事独裁统治的末期，仅17天后，劳尔·阿方辛赢得了选举。阿根廷国家核能委员会仍由副海军上将卡洛斯·卡斯特罗·马德罗（Carlos Castro Madero）领导，这起事故被严格保密处理。阿根廷政府任命了丹·本杰明·贝宁森（Dan Benjamín Beninson）来调查此事，贝宁森使一个在核能领域享有国际声誉的科学家。他们将这起事故列为国际核事故等级的4级，这意味着辐射没有影响到Constituyentes核能中心建筑周围的居民，该建筑位于帕斯将军大道（首都环城路）圣马丁市迈布区。当然，直到多年后，这些居民才得知发生过这起事故。

当时，阿根廷的新闻审查仍然很严格，核事故的消息在国内没有发布。然而，国家原子能委员会向美国核管制委员会提供了相关信息，因为阿根廷使用的铀是从美国进口的。紧接着，华盛顿邮报10月1日发表了一篇题为《阿根廷工作人员在核研究反应堆事故中死亡》的文章，作者是记者米尔顿·本杰明。文章中指出：“位于布宜诺斯艾利斯的这座小型反应堆发生了‘快速临界’事故，即在一毫秒内发生了裂变反应，类似于核爆炸开始时的裂变反应。但这一反应仅产生了大约2公斤TNT的爆炸力，然后就停止了。由于核反应堆不是设计用于维持与核爆炸一样的链式反应，因此人们认为不会发生大规模核爆炸。”

然而，本杰明也警告称，罗古里奇所受到的辐射剂量非常大：“消息来源称，反应堆操作员遭受了与广岛原子弹受害者类似的大剂量伽马辐射和中子辐射，两天后因辐射导致死亡。据说他是因核事故而死亡的第一位平民受害者。”

美国核管制委员会于六天后发布了初步报告，八个月后，也就是1984年5月25日，他们通过阿根廷核能委员会的附加信息完成了报告。他们得出了事故的以下序列：“1983年9月23日星期五下午，计划对核心配置进行修改以进行脉冲源技术的实验…操作程序要求在修改配置之前完全取出中和剂（注意：去离子水）。然而，这仅部分完成。之后不久，在进行交换操作时，发生了‘快速临界’事故…操作员是唯一在密闭空间中的人，他不幸遭受致命辐射；位于控制室和其他相邻房间的其他人也受到辐射，但程度较低。”

报告指出，阿根廷国家原子能委员会组织的调查得出了以下原因：

(a) 在修改核心配置之前未完全取出中和剂。

(b) 两个燃料元件应该被取出，以降低临界性。

(c) 进行了更改元件位置的序列；这降低了系统的次临界性。

(d) 插入了两个由15块板组成的燃料元件，没有相应的镉控制板。检查表明，第二个燃料元件仅部分插入，因此认为其插入导致了事故。

(e) 所有操作都在没有核安全负责人或运营监督员的情况下进行。

当时，曾在Constituyentes核能中心工作的一名前安全部门的员工向媒体解释了这些结论的含义：“关于中和剂提到的离子水，它增加了临界性。没有完全取出‘意味着水和潜在风险没有被完全避免。第二点表明，应该取出燃料元件以降低临界性。至于提及的镉板，是因为镉可以吸收中子并抑制其链式反应。最后，如果有核操作主管在场，可能会阻止导致事故的程序偏差。”

这位工作人员认识罗古里奇，他表示：“像其他人一样，他有自己的性格。他非常沉默，很细心，是一个声誉很好的技术专家。但从某种程度上来说，他的技术能力有限，因为我们所做的一切都必须遵守阿根廷国家原子能能委员会的安全协议，所有人都必须遵守基本的安全规定。”

他还详细描述了事故发生的地点和用途：“Constituyentes核能中心有很多实验室和设施，其中许多使用放射性材料。在最受控制的区域，有两个低功率反应堆。其中一个是RA-1（阿根廷反应堆1号），用于制造放射性同位素，主要用于核医学。发生事故的RA-2更多是用于研究。这两个反应堆功率非常低，风险也很低。RA-2位于一个大约5乘5米的房间内。它主要用于研究核心配置。核心由所谓的燃料元件组成，这些燃料元件是大约10厘米宽和约70厘米长的盒子。它们构成了一种精密的锆制外壳，可以容纳铀，这是一种“重”化学元素，含量非常低，因为其目的不是像功率反应堆一样产生电能，而是产生辐射流。这需要低风险的处理和基本的维护，特别是考虑到使用的量必须得到适当管理，以免形成“临界质量”，在这种情况下，如果程序出现严重失误，会造成原子失控分裂，引发释放能量的链式反应，速度非常快，而这就是发生的事情。”

美国机构的报告继续详细说明了爆炸的情况：“能量的演变和释放的规模仍在研究中。然而，估计爆炸产生了约10兆焦耳的能量，大约相当于3X10-17核分裂，持续了数十毫秒。（注：平均而言，核弹爆炸的能量相当于大约7700万兆焦耳）此外，专门委员会还发现了设施和操作程序以及实验的批准和监督方式的缺陷。由于反应堆多年来都没有发生事故，对较小的操作产生了过度信任。”

罗古里奇遭受了辐射的致命打击。报告无情地描述了其后果：“操作员吸收了大约2000拉德的伽马射线和1700拉德的中子辐射，这使得任何治疗都没有效果。在操作员的体毛和羊毛衣物以及受害者血液样本中发现了P-32（由硫活化产生），表明受到的辐射非常不均匀；身体右上部分接受的剂量高于身体其他部分。”需注意，一次X光检查会产生0.05拉德的辐射。但是暴露于100拉德的辐射已经会在机体内引发严重障碍。罗古里奇受到的辐射量是这个量的20倍。

事故发生后约25分钟，罗古里奇出现了全身急性辐射症状，包括呕吐、头痛和腹泻。第二天，他的状态恶化，出现胃肠疾病。在9月25日清晨临终阶段，他出现了神经系统和呼吸系统的异常（右肺放射性肺炎）以及右手和前臂的水肿，并于当天下午4点45分去世。

除了罗古里奇外，还有其他17人受到了辐射的影响，但剂量未致命。其中两人在事故发生时在控制室，分别接受了15拉德的中子辐射和20拉德的伽马射线。一年后，他们仍在接受医学评估，但没有显示出症状。其他五人的剂量在4到8拉德的中子辐射和7到10拉德的伽马射线之间。其中一人暴露于未指定数量的中子辐射和0.4拉德的伽马射线。其余9人的剂量都在1拉德以下。

阿根廷核能委员会的报告中指出，罗古里奇在操作时未正确执行程序，导致事故。这次事故揭示了核设施的安全性问题，并引发了对核能领域的审查和改进。罗古里奇的不幸死亡也成为核安全教育中的一个案例，强调了操作员和管理人员必须始终遵守严格的安全程序和协议。

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