作者：龚怡洁
本文转载自：中国慈善家杂志（ID:cnscsj）
保持疾控系统的效力、保障基层前线人员素质和监测水平，将会成为持久性的课题，这将是我们未来应对‘下一个新冠’的有力武器。
1979年1月22日，西双版纳傣族自治州勐遮公社防疫人员在河边采集水样，调查蚊子幼虫的繁殖情况。图/新华
2021年6月30日，世界卫生组织（WHO）正式向中国颁发了消除疟疾认证。根据世卫官方发布的标准，获得这一“消除认证”，意味着中国已经连续3年未有本地疟疾病例，且已经建立了有效的疟疾快速检测与监测系统、并配合有疟疾防控方案。
疟疾是一种寄生虫病，通过蚊子传播的疟原虫进入人的身体。人感染后，会出现间歇性发冷、发热、出汗等症状，严重者可能还会引起脑、肝、肾等脏器损害，甚至引发循环系统、呼吸系统的衰竭。
消除疟疾，对中国而言并非易事。上世纪40年代，中国每年报告的病例曾达到3000万例，直至今天这个数字变为零之前，缠斗一直没有停止。上世纪50至60年代，疟疾曾经在中国大部分地区广泛流行，并在60年代初与70年代初于黄淮平原、江汉平原等中部地区发生过两次大流行。上世纪末，在持续开展防治工作后，流行形势基本得到了遏制，但在21世纪初，疟疾在中国仍出现过小范围的复发。
目前，全球已经有40个国家和地区获得了世卫组织的消除疟疾认证。但早期发达国家摆脱疟疾的经验是很难应用到今天的——曾经消灭蚊媒的利器敌敌畏在2017年被世卫组织列为2B类致癌物，因此，对于今天仍被疟疾所困的国家来说，探索新的有效的防治模式、研发新药成为迫切且唯一的选择。
中国70年疟疾防控的经验，成为了这个探索与研发中的关键一环。而在新冠疫情肆虐的当下，这一经验又为注定是旷日持久的大流行病防控工作提供了极具现实意义的启示。
2020年4月22日，江苏常州。上午9点，陆伊丽办公桌上的座机电话突然响了。
“你们快过来吧。”来电的是常州市第二人民医院阳湖院区的防保科医生。她语带着急地告诉陆伊丽，二院查出了一个疟疾病例。
陆伊丽在常州市武进区疾控中心工作，任血寄地防科的科长。挂下电话，她和同事赶紧拿上复方青蒿素片往二院赶。
她心里有点打鼓。防保科医生提到，这位从云南到武进来打工的就诊者坚称自己没有出过国。武进区上一例本地疟疾病例要追溯到10年前了，如果这次出现本地病例，对于武进、常州乃至整个江苏省都是很大的压力。
常州市疾控人员在晚间操作太阳能景观灭蚊灯。图/受访者提供
在上一年，即2019年3月，江苏省刚刚通过国家卫健委验收，宣布省内消除疟疾。江苏的防控历程是整个国家的一个缩影：1960年前后，江苏省的疟疾发病人数超过一千万，发病率达25.9%，即每四个人里就有一个疟疾病例。70年代，江苏采取“两全两复”的方式控制疟疾发病高峰，主要包括流行季节全人群预防服药、防止次年复发的疟疾休止期治疗（休治）两个环节，并在全省设立镜检站、与周边省份进行联防联控。
到1980年，疫情已经得到了较好的控制。这个时期，江苏主要采取“一防三治”的措施。“一防”指防蚊、灭蚊以切断传播途径；“三治”指休止期治疗、发热病人查治和疟疾病人的对症治疗。到了80年代末期，疟疾中最易致死的恶性疟在江苏已无本地病例出现。而发病间隔更长的间日疟则是到2012年才实现本地病例的清零。
当前，由于恶性疟的蚊媒——嗜人按蚊在江苏已经很难看到，因此恶性疟已基本无传播风险。需要担心的是以中华按蚊为传播媒介的间日疟。江苏省血吸虫病防治研究所疟疾室主任朱国鼎向《中国慈善家》解释，不同于家栖型的嗜人按蚊，主吸动物血、兼吸人血的中华按蚊大多时间在室外栖息，因此很难对其采取蚊帐或药剂喷洒等室内的媒介控制措施。目前，针对中华按蚊的措施主要包括诱虫控制、定期清理孳生地等，但全球范围内针对这类蚊媒的防控仍然是难点。
4月正是春天，按蚊还不多见，如果病人确诊为输入性病例，缺乏传播媒介的情况下，仅他一人应当没有大范围传播风险。但如果是本地病例，防疫人员就需要找到发病的源头——疫点，排查疫点有无发烧病人或无症状感染者，并采取相应措施以控制疫情。二院接诊的这个病人，是2019年7月份从云南来到常州打工的，今年的4月18日出现发烧症状，已通过核酸排除新冠阳性可能。此刻，陆伊丽急需问清楚，他到底有没有出过国？
问了几次，病人很坚决，表示自己两年内并未出过国。无奈之下，陆伊丽决定让他先签一份承诺书，保证自己并未隐瞒任何行程。这时，病人的工友恰好采购回来了。“你也帮他好好想想，有没有出过国。”陆伊丽对工友说。
“我记得你好像是毕业之后去缅甸那边打过工，”工友对病人说，“你不是去了一个星期半个月的就回来了吗。”
病人最后确认，2018年的4月去过缅甸，已经事隔两年了。
确诊后，病人当天上午转院到了常州市第三人民医院住院治疗，八天后便痊愈出院了。疾控中心也对病人的同事及住所周围居民共135人进行了采血检测，结果均为阴性，经过追踪观察，该疫点无继发病例出现。
确诊疟疾的过程相当谨慎：医院先给病人做了RDT与疟原虫血片，血片送市复核，再送省复核，同时采集静脉血送省里做核酸检测。RDT（rapid diagnostic test）意为快速诊断测试，通常指用快速诊断试纸来确诊疟疾的诊疗方式。当前，专业的镜检员通过显微镜查看血涂片、判断有无疟原虫感染的镜检方式仍然是“金标准”，但它对于镜检人员的技术有非常高的要求。
江苏省血吸虫病防治研究所副所长曹俊告诉《中国慈善家》，一般来说，一个基层镜检人员，要连续三到五年接受每年一两周的专门培训才能掌握技术，且读血片也需要耗费较长的时间。相比之下，RDT不仅能够节省人工成本，且能够大幅提高诊断效率，15分钟即可出结果。在一位疟疾病人病情急、重的时刻，快速的RDT能够起到相当关键的作用。
当前，江苏省虽然再无本地疟疾病例，但以在外务工人员为主的输入性病例每年约有300例。国家宣布消除疟疾后，对其的防控工作也将是一场持久战。虽然已少有病例，但基层疾控人员仍然要长期维持防控意识，保持警觉。
在河南省的最东端，豫皖苏鲁四省交界处，有一座163.8万人口的城市——永城。1987年，永城将疟疾发病率成功控制在了万分之一以下，在1992年至2002年期间均未有本地病例出现。但在2003年，永城出现了12例疟疾病人。到了第二年，这个数字变为了168。2003至2006年间，永城的发病人数一直以三倍以上的数字增长，到了2006年，永城的疟疾病例数达到2890，占当年河南全省疟疾病例数的一半以上。
永城周围有不少水源，很容易滋生蚊虫，这让疟疾有了充足的传播可能。而在2002年以前，永城已经连续11年没有疟疾病例，这使得当时的疾控人员几乎失去了防治意识，单位里有很多人根本没听说过疟疾。当地的居民也基本没有防治疟疾的知识，夏天甚至习惯在室外露宿。镇上的显微镜配备得不多，专业的技术培训也没有人做，即使出现了传染源，也很难得到快速的确诊和治疗。加上永城地理位置特殊，处在省与省接壤处的村子很多，一旦周围省份出现疫情，不出意外，永城将很快沦陷。
永城必须亡羊补牢。2006年，永城制订了疟疾突发疫情病例处理预案，成立了由卫生院专家和疾控部门负责人组成的突发疫情疟疾处置领导小组，并每年拨款80万元作为疟疾防治的专项经费。当时地方上有大量病例，只靠市级疾控中心和医疗机构显然不能全部诊治。于是，永城开始把防疫关口前移至乡镇，在会上和下属30个乡镇的一把手签订了疟疾防治目标责任书，把抗疟疾药品发到各个行政村的村医处，配合严格的药品领用登记制度和病例的网络直报，让村里的乡镇医生对本村进行疟疾的管理和治疗。
江苏省寄生虫防治研究所蚊媒培养实验室中人工培养的按蚊。摄影/张稆元
在乡村，防治的第一步是要让村民们知道何为疟疾、有哪些症状、出现症状了应当怎么办。动员大会后，市里统一印刷了服药告知宣传单和一百多条横幅，都拉到了各个乡镇。每一个自然村都要刷上不少于10条的墙体字：“不明原因发热，请查疟疾”。第二步则是找出疟疾病人，并在大范围内做有效诊治。
永城采取了国际上被称为MDA（Massive drug administration）的办法，即对疟疾病人、疫点居民和周围的易感人群做大规模的治疗性和预防性服药。在永城爆发疟疾的乡镇，共成立了97个服药队，队里有乡镇干部，也有村干部和村医，共计1270人。
大规模服药，是一项挑战极大的工作。下发的药品有两种，白片氯喹和红片伯氨喹，分别需要连续服用3天和8天。具体口号粗糙且朴实，叫做“送药到手，看服到口，不服不走，吐了再补”。
现任永城市疾控中心主任陈传伟当时还是一名执业医师，分管马桥镇陈湾村。他告诉《中国慈善家》，村民每天早上四五点就要出去打工，因此他们得赶在那之前送药。
陈湾村下面分3个自然村，隔着五六公里，医生们背着包拿着茶瓶送药上门、看村民服药，时间跨度很长，赶上一个的时间就赶不上另一个的，只能等到中午吃饭时送一次，晚上八九点村民们干完活回村时再送一次。
每次监督服药完后，村民需要在个人的服药记录表上签字、按手印。药很苦，对胃肠道有一些副作用，部分村民不配合。陈传伟说，自己曾经有过被误解甚至被村民撵出家门的经历。
安徽省亳州市涡阳县城西卫生院的发热门诊接诊点。这里是卫生院收诊疟疾病人的第一道卡。摄影/龚怡洁
同一时间，在与永城相邻的安徽省亳州市，也在进行针对疟疾的大规模服药。时任亳州市涡阳县下属镇卫生院院长、现任涡阳城西社区卫生服务中心主任的张健告诉记者，为了摸清每个村子里的病人的情况，镇卫生院自己画了示意图，用不同颜色的圆点、三角符号区分每个病人的服药年份。
当时村子里没有水泥路，遇到雨天道路泥泞不堪，机动车辆走不了，这时就需要骑自行车送药。有一次送药，碰上村民不在家，看门狗直接把自行车撞倒，张健从车上掉下来，肘关节都摔骨折了。“开始那几年，有的村民一看见送药的来了就跑，还有的把药藏在舌头底下不咽下去。为了监督，我得详细盘问村民咋吃的、咋咽的药。”张健向《中国慈善家》回忆说。
送药的工作相当繁琐而艰苦，需要长足的毅力和耐心，但让疾控人员十分欣慰的是，它最终取得了良好效果。2007年，在永城划定的83397名服药人中，最终实际服药人数为80438，服药率达到96.49%。
永城还在临安徽省的村落水系里做了一个“生物屏障”，向水里喷洒球形芽孢杆菌，最终达到降低按蚊幼虫密度的目标。加上人员培训、蚊媒监测等手段，永城的疟疾发病率自2008年起开始下降。直至2012年，踩着泥巴做防控的永城实现了本地病例的清零。
中国的疟疾防控并非是一部独角戏，在这方面，中国曾经得到国际社会的支持与帮助。
上世纪90年代，中国的疟疾发病率一度压到低点，但在本世纪初，中部省份出现了阶段性的疫情复发，云南等南部地区的疟疾疫情也未得到遏制。此时正是最需要资金与人才的时候。2003至2013年，中国向全球基金申请了5个项目，包括4轮的资金注入和一轮国家策略申请项目，共获得资金援助约1.14亿美元。
全球基金全称是“全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金”，2002年由联合国前秘书长安南倡议创立，是世卫组织、联合国与发展中国家医药卫生项目的重要资助方之一。
从资金池里借款，必须充分了解国际规则。而这对于中国来说，是全新的领域。江苏省血吸虫病防治研究所副所长曹俊告诉《中国慈善家》，中国对于国际援助的认知，在申请全球基金疟疾项目的过程中经历了质的提升。援助并非“你舍我得”这么简单。向国际组织申请项目，同时也是参与全球治理的过程，申请一个国际疾控基金项目，不仅要解决本国的公共卫生问题，也要表现出承担国际社会责任的态度。
了解国际社会的游戏规则非常关键，中国的公共卫生工作也要与国际接轨，因此在参与国际社会共同抗疟的过程中，中国的公共卫生管理模式也得到进一步改革与完善。
一名实验室专家拿着血涂片，她将在显微镜下检查疟原虫。图/世卫组织
不同于中国的朴素实用主义，全球基金的项目运转强调逻辑化的流程，一个项目从申请开始就需要做好具体的计划和预算，以目标为导向，项目实施完还需要严格审计。
“每轮项目申请都至少需要花三到五个月，集中制定年度和半年度计划、具体的经费预算和考核指标，整个申请过程非常漫长，当时非常头疼。不光是我们国内的团队，世卫组织、西太平洋地区和美国的专家也全程跟我们一起写。对我本人来说，通过项目标书的撰写了解了不少国际上的技术规范和项目管理理念，比如专项专用，‘买酱油的钱不能用来买醋’。这是我们刚开始完全不能理解的。”曹俊回忆说。
河南永城市疾控中心主任陈传伟也告诉《中国慈善家》，在申请全球基金项目之前，地方疾控部门基本上没有把计划、指标和工作联系在一起的意识。而从全球基金项目开始，季度例会、PPT形式的工作汇报等方式逐步被引入到了基层工作之中。
在度过难关之后，中国的角色也从受援国逐渐转为援助国。中国给世界疟疾防治带来的贡献当中，最突出的一点是中国在创新研发中的特有优势。
疟疾是一种公认的“穷病”。根据世卫组织2020年公布的《世界疟疾报告》中的数据，目前世界上的疟疾的发病与死亡病例主要集中在非洲、南亚、东南亚的欠发达国家和地区。
尽管进入21世纪后，全球有估计15亿的疟疾病例（其中约包含760万的死亡病例）被报告，但疟疾集中于贫困地区爆发的特点，使得它在主流信息中多有销声匿迹之感，在当下也很难像新冠等大流行病一样受到关注。
另外，完成消灭疟疾目标的国家很难再有动力长时间、深入地参与新一轮的疟疾研究，而相对欠发达的国家与地区又缺乏足够的科研实力，以支持疟疾防控技术与策略的创新。
中国虽然属于发展中国家，但拥有接近发达国家的研发实力，在某些领域甚至能够达到国际一流的科研水平。中国的一项重要成果就是青蒿素类药物的发现。
1972年，由屠呦呦率领的团队在黄花蒿中成功提取出青蒿素。青蒿素类药物也成为了目前世界疟疾治疗最有效的药物。从1995年起，世界卫生组织开始将中国研发生产的青蒿琥酯、蒿甲醚等药物列入世卫《基本药物目录》，推广至世界各国。
当前，青蒿素也面临抗药性的挑战。目前国际抗疟研究的一大热点，就是东南亚大湄公河次区域、非洲部分区域发现的蚊媒身上的青蒿素抗药性。为解决这个新问题，中国在2019年与世卫组织、盖茨基金会等一道在塞拉利昂进行试点，目前正在开展当地蚊媒种群结构、抗药性的分布研究。
江苏省血吸虫病防治研究所副所长曹俊演示人饵帐诱法。蚊帐共两层，外层稍短以方便捕蚊。夜晚一人坐在里层以诱蚊，一人在蚊帐外每隔一小时捕蚊一次，记录的数据用于蚊媒防治的研究。摄影/张稆元
最初开展疟疾防治时，拥有庞大人口基数的中国面临的状况和当今的非洲几乎别无二致，这意味着中国最可能以设身处地的视角，了解发展中国家的防控需求。不仅是在塞拉利昂，中国在过去的几年间以双边或多边援助的形式，与英国、澳大利亚等国家和国际公共卫生组织一道，对多发疟疾的非洲国家进行援助。2019年，国家卫健委制定了中非疟疾和防控援助方案，计划援助10个国家，其中坦桑尼亚、赞比亚两个国家已经率先展开试点工作。
在江苏等省份，还邀请非洲和东南亚等区域的疾控人员前来参加疟疾防控的专题培训班。以江苏省血吸虫病防治研究所为例，在受新冠影响前，所内每年会举办6-7期这样的培训。“往年这个时候，单位的院子里都是非洲和东南亚国家的人。”曹俊说。
2010年，中国制定《中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）》，将2020年全国实现消除疟疾作为指导疟疾防控的总目标。也是在这一时期，由江苏省带头提出了“1-3-7”疟疾消除策略。“1-3-7”意为确诊后1日内完成疫情报告、3日内完成流行病学个案调查、7日内完成疫点调查与处置。
江苏省寄生虫病防治研究所前所长高琪告诉《中国慈善家》，“1-3-7”的时间范围是对应中华按蚊形成传染性的时间——两周来制定的。如果两周内能够发现传染源、疫点、密接人员，并有效治疗传染源、清除蚊媒，就能够阻断传播。
其中有三个关键步骤：发现传染源，判定病例是本地还是输入，找到本地病例的疫点并采取阻断传播的措施。1、3、7就恰好针对这三个点。目前，“1-3-7”模式已经被写入了世界卫生组织的工作方案，西太平洋地区的大部分国家已经开始模仿“1-3-7”的理念制定疟疾防控方案。
此外，作为控制和预防手段的大规模服药也得到了世界卫生组织的关注。考虑到其控制传播的时效性较短、且有促使蚊媒形成针对某一类药物的抗药性的可能，世卫组织目前还不建议把MDA作为世界范围内常态化的疟疾防控手段。但世卫组织同时认为，MDA能够作为比较有效的预防手段，控制无症状感染人群的发病可能。在2010年9月，世卫的疟疾专家组已经开始评估这一方法是否适用于大湄公河次区域的寄生虫防治中。
江苏省寄生虫防治研究所蚊媒培养实验室中的按蚊标本。摄影/张稆元
河南省永城市疾控中心寄生虫病科科长朱丽在网络上看到河南省的新冠防疫工作得到了称赞，当《中国慈善家》记者问及“曾经疟疾防控积累的模式经验，是否给新冠防疫工作打下了基础？”时，朱丽给出了肯定的回答。
“像是关闭商场、停运公交这些控制传播的措施，我们很早就采取了。”她还提到，在国际合作防控中留下来的管理模式，也让新冠防控中个案的病情调查更有条理了。
与所有的传染病防治一样，疟疾的防控也没有止步的一天。目前，我国虽然已经通过世卫组织的消除疟疾认证，但中国与东南亚、非洲等疟疾高发地经贸往来频繁，因此仍然需要加强对输入性病例的监测和后续治疗，挑战也依然存在。
比较明显的隐患是在药物的生产环节：由于疟疾病例越发少见，相应的药物市场不大，国内药厂的生产积极性也就不高，一些传统的预防用药和抗复发药物甚至没有厂家愿意生产。“国家卫健委出面和药厂协调，以涨十倍价格认购，药厂都不愿意生产。”曹俊告诉《中国慈善家》。这意味着一些抗疟疾药在国内很可能面临短缺的风险。
此外，以防控疟疾等传染病为目的所搭建的基层防控系统不仅可以服务于一类疾病，它或许还可以为未来可能发生的大流行病做准备。如永城防控疟疾时在乡镇设置的发热监测点，在新冠疫情中就发挥了作用。这样一来，保持疾控系统的效力、保障基层前线人员素质和监测水平，将会成为持久性的课题。陈传伟告诉《中国慈善家》，这将是我们未来应对“下一个新冠”的有力武器。
针对消除疟疾以后的做法，中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所所长周晓农表示，我们需要维系队伍，保持能力，要坚持对疾控人员的培训，“同时要重视人才流失问题”。
“新冠、疟疾的防控绝对不是仅靠一个卫生部门就能够解决的，传染性疾病的防控需要多部门的合作。”中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所副所长肖宁说，“中国疾病防控体系里有两个涉及寄生虫病预防与控制的重要的信息系统：一个是中国疾病预防控制信息化系统，一旦诊断为疟疾，24小时内要通过该信息系统进行报告，当地疾控机构负责疫情管理的主要负责人会收到短信提醒，这是一个非常重要的、能够及时报告发现病例并迅速开展相应处置的系统；另一个是寄生虫疾病防治信息管理的系统，包含详细的疟疾病例流行病学调查信息、病人信息乃至治疗信息和防控、工作进展防护信息等，对推进防控项目的质量和效率都起到非常重要的作用。”
与国际组织、国际机构合作，持续开展双边或多边援助也是防治的重要环节。在高度全球化的今天，命运紧紧联结的各国似乎很难再分散去应对可能发生的大流行病。从疟疾防控到新冠治理，没有哪个国家能够“独善其身”。
“中国现在援外不是说你可做可不做。”肖宁说，“输入性的病源，光堵是不行的，最好的办法是我们跟非洲合作，跟东南亚合作，我们去那里把他们的疫情控制了，传染源自然就输入不进来。援非是我们中国作为大国的承担也好、是建设我们国家在全球的形象也好，总之我们有这个义务和责任，把中非合作的项目做好。”
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